Il glaucoma

Il glaucoma è una patologia oculare neurodegenerativa (si parla di neurotticopatia glaucomatosa) caratterizzata dalla presenza di un danno cronico e progressivo della testa del nervo ottico (la papilla ottica, che costituisce la parte visibile del suddetto nervo all’esame del fondo oculare), di un alterazione peculiare del campo visivo associato o meno ad una elevata pressione intraoculare (intraocular pressure - IOP) che, se non diagnosticato precocemente può portare ad una importante compromissione della funzionalità visiva (soprattutto della visione periferica, nelle prime fasi). Negli stadi più avanzati il glaucoma può portare il paziente ad avere una visione cosiddetta tubulare (“a tunnel”) poiché si perde la visione periferica (restringimento del campo visivo). L’incidenza del glaucoma aumenta con l’aumentare dell’età (esiste comunque anche una forma congenita) e rappresenta un’importante causa di invalidità visiva nel mondo occidentale; dal punto di vista fisiopatologico il glaucoma idiopatico ad angolo aperto è la forma più frequente, ma si possono distinguere varie forme di glaucoma, anche secondario a particolari patologie o condizioni anatomiche del bulbo oculare (glaucoma ad angolo chiuso, pseudoesfoliativo, pigmentario, etc.).

I meccanismi attraverso i quali si sviluppa un glaucoma sono ancora in parte sconosciuti (esiste una teoria cosiddetta “vascolare” ed una “meccanica”); sono stati individuati numerosi fattori di rischio, tra cui il principale è la presenza di una pressione intraoculare elevata (in passato considerato anche fattore etiologico - altri sono l’età, l’etnia, l’ereditarietà, la miopia, fattori vascolari, terapia topica prolungata a base di corticosteroidi, etc.).

La presentazione del glaucoma è solitamente subdola e asintomatica, associata a sintomi aspecifici che insorgono gradualmente e non conclamati (tranne in caso di presenza di un glaucoma acuto, associato, nella maggior parte dei casi, ad una visione annebbiata ed ad un’intensa dolenzia oculare e perioculare, con una cefalea con tipica irradiazione di tipo trigeminale associata, o meno, a segni sistemici quali nausea e/o vomito), se non in fase avanzata (a causa dell’importante deficit del campo visivo – scotomi); l’unica forma di prevenzione possibile, quindi, soprattutto nei soggetti più a rischio, è attraverso visite di controllo oculistiche periodiche con esame del fondo oculare e monitoraggio della IOP. (è necessaria una perdita di almeno il 50% del patrimonio di cellule ganglionari perché il deficit del campo visivo periferico venga notata dal paziente!).

 La diagnosi di glaucoma viene effettuata attraverso tre esami fondamentali: l’esame del fondo oculare (Fundus Oculi - FO) con valutazione della papilla e del rapporto tra la sua ampiezza e la sua escavazione (rapporto cup/disc – C/P), la valutazione del campo visivo mediante perimetria automatica computerizzata (valuta il danno delle fibre nervose ganglionari, di tipo irreversibile, risultando quindi di estrema importanza non solo ai fini della diagnosi ma soprattutto nella fase di follow up per valutare la risposta del paziente alla terapia) e la misurazione della IOP (principale fattore di rischio il cui target deve essere correlato e normalizzato in base alla valutazione dello spessore corneale – pachimetria corneale). La gonioscopia costituisce un altro esame diagnostico cardine ai fini della classificazione della forma di glaucoma risultando d’aiuto anche nella scelta della terapia più idonea (attraverso quest’esame è possibile valutare l'aspetto delle strutture filtranti dell'angolo irido-corneale; l’osservazione dell'angolo individua il grado di apertura e eventuali anomalie congenite (residui embrionali) o acquisite (sinechie, neovasi, pigmento,etc.) che possono otturare gli spazi filtranti.

Esami di seconda istanza che utilizzano specifici sistemi di “imaging” sono la tomografia neuro-retinica (HRT, ricostruisce in tre dimensioni le scansioni effettuate con laser confocale) e la polarimetria a scansione laser (GdX, studia la birifrangenza dello strato delle fibre del nervo ottico) che, insieme alla tomografia a coerenza ottica (OCT) forniscono informazioni prevalentemente sulla morfologia della papilla ottica e sulla morfologia e funzionalita' delle fibre nervose e possono rivelarsi utili nel follow up della malattia glaucomatosa.

La terapia del glaucoma è basata sulla riduzione della IOP: questo infatti rappresenta, ancora oggi, l’unico fattore di rischio modificabile, su cui si può intervenire farmacologicamente e/o chirurgicamente. La terapia medica del glaucoma si basa quindi su molecole in grado di normalizzare la IOP (attività ipotonizzante) associata a farmaci con un’attività neurotrofica e neuroprotettrice specifica rivolta al nervo ottico; è importante sottolineare che la malattia glaucomatosa è una patologia cronica e come tale richiede una terapia farmacologica prolungata nel tempo. Nei casi in cui casi la terapia farmacologica si riveli insufficiente a controllare la pressione intraoculare o la progressione del danno anatomo - funzionale del sistema visivo nel tempo è possibile ricorrerre a terapie parachirurgiche e chirurgice.Tra le tecniche parachirurgiche la trabeculoplastica laser è indicata nei casi di glaucoma ad angolo aperto mentre l’iridotomia laser è indicata soprattutto nei casi di glaucoma ad angolo stretto. Nel caso si renda necessario l’utilizzo di tecniche chirurgiche è possibile fare ricorso, oltre alla trabeculectomia (associata o meno all’utilizzo di molecole che inibiscono una cicatrizzazione abnorme - antimitotiche) all’uso di "valvole di deflusso" biocompatibili di vario genere (impianti di  Molteno, Baerveldt, Krupin, Ahmed, Ex-press, etc.).