Il diabete mellito è la prima causa di cecità legale nei paesi occidentali ed in Italia. Al fine di prevenire le complicanze microvascolari della retinopatia diabetica risulta fondamentale, per il paziente diabetico, oltre ad un ottimale controllo metabolico della glicemia, sottoporsi a visite specialistiche oculistiche periodiche.
La retinopatia diabetica (RD) rappresenta la principale complicanza del diabete mellito a livello oculare, dovuto alle alterazioni del microcircolo retinico e della permeabilità vasale. La maggior parte dei pazienti diabetici sviluppa segni di RD entro 15 anni dall’insorgenza della malattia. Nelle fasi iniziali la retinopatia diabetica è spesso asintomatica, in quanto le alterazioni vascolari sono principalmente a carico delle zone periferiche della retina, evidenziabili esclusivamente con esami diagnostici specifici. Con l’avanzare della retinopatia si può assistere al coinvolgimento della regione maculare, con susseguente compromissione dell’acuità visiva ( per la presenza di edema maculare o emorragia intraretinica o vitreale). Gli stadi tardivi della RD si accompagnano a più gravi complicanze quali il distacco di retina trazionale ed il glaucoma neovascolare, condizioni entrambe che possono portare alla cecità. La Tomografia a Coerenza Ottica (OCT) e l'angiografia a fluorescenza (FAG) sono gli strumenti diagnostici più appropriati per l’esatta valutazione della RD, già nelle fasi precoci e per le indicazioni al trattamento laser. Lo scopo della terapia laser è di ridurre il rischio di complicanze gravi, come l'emovitreo (emorragia del vitreo) ed il distacco di retina. Il trattamento laser focale e la terapia a base di farmaci anti-Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) somministrati per via intravitreale sono rivolti al trattamento dell'edema maculare diabetico, consentendo, nella maggior parte dei casi, il mantenimento o il miglioramento dell’acuità visiva. Il principale compito dell’oculista deve essere quello di diagnosticare precocemente l’eventuale presenza di RD al fine di far sottoporre il paziente ad accurati controlli periodici medici ed oculistici ed indirizzarlo verso i trattamenti terapeutici più opportuni rallentando così il più possibile la progressione della malattia e l’insorgenza delle complicanze. Un accurato follow-up dello stato della retina in corso di RD è auspicabile al fine di ridurre il più possibile il rischio di compromissione dell’acuità visiva a causa della retinopatia diabetica.
E’ possibile distinguere due principali stadi di RD: RD non proliferante (moderata o grave) ed RD proliferante (a basso o ad alto rischio) a seconda della tipologia e della gravità delle alterazioni microvascolari retiniche. Nelle fasi iniziali la complicanza più temibile è rappresentata dall’edema maculare cistoide, principale complicanza legata ad una riduzione dell’acuità visiva. Negli stadi terminali della RD, quando le alterazioni del microcircolo sono talmente avanzate da scatenare la produzione cellulare di fattori vasoproliferativi con conseguente formazione dei neovasi si arriva allo stadio di retinopatia diabetica proliferante. Tali vasi sono molto fragili e possono sanguinare facilmente. In questa fase la presenza di un’emorragia endovitreale può portare ad una improvvisa perdita dell’acuità visiva. Nei casi gravi si può avere proliferazione di neovasi sanguigni anche nel segmento anteriore dell’occhio, specialmente a livello dell’iride e dell’angolo camerulare, alterazioni che possono esitare in una forma di glaucoma neovascolare, complicanza assai grave per la vista. In caso di neovascolarizzazione retinica si possono sviluppare fenomeni fibrovascolari alla base dell’insorgenza di distacchi retinici trazionali. In presenza di una retinopatia proliferante è, nella maggior parte dei casi, indicato, in prima istanza, il trattamento Argon-laser con fotocoagulazione panretinica.
Negli stadi iniziali la retinopatia diabetica è, nella maggior parte dei casi, asintomatica, con un’acuità visiva nella norma in quanto le regioni periferiche della retina sono solitamente le prime ad essere interessate dalle complicanze della malattia. Un controllo metabolico ottimale della glicemia risulta essere di fondamentale importanza già a partire da queste prime fasi, ai fini di rallentare il più possibile la progressione della malattia e, quindi, della RD. In seguito la presenza di un’edema maculare o di un’emorragia vitreale può portare alla riduzione più o meno importante dell’acuità visiva, compromettendo la qualità di vita del paziente. In questa fase, a seconda dei casi, l’esecuzione di una fotocoagulazione laser o di un ciclo di iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF può portare ad una riduzione dell’entità dell’edema maculare ed ad un susseguente miglioramento dell’acuità visiva. Il trattamento laser (Argon laser) può essere di due tipi, a seconda delle zone interessate: la fotocoagulazione panretinica (panfotocoagulazione) interessa le regioni periferiche della retina ed ha lo scopo di prevenire la formazione di neovasi o indurre la regressione di quelli preesistenti preservando, il più possibile, la zona maculare, mentre il trattamento focale (griglia maculare) viene praticato a livello della regione centrale della retina macula ed ha l’obiettivo di ridurre l’entità dell’edema maculare ripristinando cosi un’acuità visiva il più soddisfacente possibile (in taluni casi il trattamento laser focale trova indicazione anche in presenza di un’acuità visiva normale); in entrambi i casi è possibile eseguire, in maniera coadiuvante o come trattamento d’elezione, un ciclo terapeutico a base di farmaci anti-VEGF per via intravitreale. Questi ultimi trovano indicazione soprattutto in presenza di un coinvolgimento della regione maculare e, nella maggior parte dei casi, richiedono inizialmente una dose di attacco che prevede un ciclo di almeno 3 iniezioni praticate con cadenza mensile seguite, a seconda dei casi e del parere dello specialista oculista, da dosi di richiamo sempre a cedenza mensile. L’interessamento della regione maculare in corso di RD può comunque essere presente in qualunque fase, a volte può anche rappresentarne l’esordio; per questo motivo, i pazienti affetti da diabete mellito devono sottoporsi a visite specialistiche oculistiche periodiche con controllo del fondo oculare (fundus oculi) ed eseguire, su indicazione del medico specialista, esami diagnostici approfonditi (OCT e FAG). Nei casi di RD non proliferante grave o RD proliferante il trattamento fotocoagulativo panretinico (PRP) diviene il trattamento di elezione. Le complicanze più gravi della RD, come l'emorragia vitreo-retinica ed il distacco di retina necessitano dell'intervento chirurgico di vitrectomia.
